Лекция невынашивание беременности — презентация. Лекция невынашивание беременности


Лекция №6. Тема: невынашивание беременности

ЛЕКЦИЯ №6.

ТЕМА: НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.Невынашивание беременности является одной из важнейших проблем современного акушерства. Частота это патологии к общему числу родов составляет более 15%.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Причины самопроизвольных выкидышей разнообразны, нередко имеется сочетаение этих причин приводящих к этому осложнению беременности.КЛАССИФИКАЦИЯ (1975).

  1. Инфекционные заболевания матери
  2. осложнения связанные с беременностью
  3. травматические повреждения
  4. изосерологическая несовместимость крови матери и плода
  5. аномалии развития женской половой сферы
  6. нейроэндокринная патология
  7. разные неинфекционные заболевания матери
  8. хромосомные аномалии

1. Инфекционные заболевания матери. Занимают важное место среди структуры причин невынашивания беременности. Хронические латентно протеающие инфекции: хронический тонзиллит, хронический аппендицит, инфекция мочевыводящих путей. Механизм действия инфекции различен: многие токсины проникают через плацентарный барьер поэтому при общих инфекционных заболеваниях патоегнными факторами могуть стать бактерии и вирусы и их токсины. При острых лихорадочных забоелваниях гипертермия также может привести к прерыванию беременности. Это прерывание беременности может наступить в результате внутриутробного поаржения плода, плодной оболочки и вследитсвие преждевременных сокращений матки.

Например: грипп, малярия, сифилис, токсоплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз, краснуха. Их распознавание проводится на основании клиники и различных исследований: бактериоскопии, бактериологического,биологического, патоморфологического.

Инфекции непосредственно, поражающие половые органы: матку, яичники и т.д. после воспалительных процессов внутренних половых органов могут быть изменени положения матки и т.п. на местные воспалительные процессы приходится до 34% от причины невынашивания беременности.2. Токсикозы первой и второй половины беременности. Преждевременное отхождение вод, многоводие, неправльиное положение плаценты, неправильное положение плода, многоплодие.

Многоводие является патологией беременности, как правило бывает инфекционным (инфекция плодных оболочек, плаценты) часто сочетается с уродством плода.

Преждевременное отхождение вод. Если ПОВ наблюдается в ранних сроках беременности от 15 до 20 недель они часто связано с так называемой шеечной недостаточностью (истмико-цервикальная недостаточность).3. Травматические повреждения: травма как физическая так и психичевкая. Чаще травмы самой матки ( как основное плодовместилище). Основной причиной этих равм являются операции искусственного аборта. При аборте травмируется шейка матки, аборт может быть причиной возникновения истмико-цервикальной недостаточности: шейка укорачивается имеет воронкообразуню форму, и наружный и внутренний зев зияют - шейка фактически открыта. Истмико-цервикальная недостаточность может быть органического (структурного или травматического) генеза:

  • при гинекологических операциях
  • после осложненных родов ( разрыв шейки матки)
  • диатермокоагуляция
  • пороки развития матки ( 5-10%)

при открытой шейке матки плодный пузырь пролабирует и может инфицироваться и далее идет сочетание причин. Кроме травматизация шейки матки при абортах наблюдается и травматизация самой полости матки и даже после аборта без осложнения могут происходить дистрофические изменения в миометрии, а после травматичных абортов бывает заращение полости матки. Если заращение полное то женщина страдает от бесплодия.

Другие виды хирургической травмы: удаление доброкачественных опухолей, операции по поводу внематочной беременности ( иссечение трубного угла).4. Изосерологическая несовместимость по резус фактору или по другим. Едко бывает одной причиной невынашивания, как правило сочетается с другими причинами.5. От 4 до 11%. Аномалии матки трудно диагностируются и ставятся после прерывания беременности. Гистерография, гистеросальпингография.

  • Седловидная матка. Матка в процессе эмбриогенеза складывается из 2-х зачатков поэтому при аномалиях происходит как бы раздвоение.
  • Двойной половой аппарат: 2 влагалища, 2 шейки, 2 матки как правило недоразвиты. Если беременность наступает то заканчивается выкидышем. В анамнезе могут быть несколько беременностей сроки которых возрастают с каждой беременностью. Плодное вместилище при этом развивается.
  • Двойная матка.
6. Нейроэндокринная патология.
  • Сахарный диабет , если некомпенсирован в ранних сроках. Сахарный диабет сопровождается часто многоводием, большим плодом.
  • Гипо- и гипертиреоз
  • патология яичников: неустановившийся цикл, недоразвитая половая система, болезненные менструации, гормональная недостаточность в виде снижения прогестерона, гонадотропина, эстрогенов. При недостаточности функции яичников: слизистая недоразвита, в этой слизистой плохо развивается яйцеклетка, плацента недоразвивается, развивается функциональная шеечная недостаточность.
  • Нарушение функции коры надпочечников: явления гиперандрогении.
7. Эстрагенитальная патология несвязанная с воспалительными процессами: ИБС, анемия, различные интоксикации ( бензолом, никотином).8. Хромосомные аномалии. У родителей старшего возраста, при применении противозачаточных средств беременность случайная. Применение противодиабетических препаратов. Лучевые воздействия и т.д. заболевания во время беременности: краснуха, грипп, гепатит.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ НЕВЫНАШИВАНИЕМ.

  1. Обследование должно быть по возможности вне беременности, надо исключить все виды патолоии, и вылечить несколько возможных причины. Сначал надо исключать инфекционные причины так как лечить во время беременности инфекции невозможно и нельзя. Во-вторых исключить генетическую патологию.
  2. Функциональная диагностика для исключения нейроэндокринной патологии.
  3. Гистеросальпингография для исключения пороков развития матки.
  4. Для исключения изменения функции надпочечников - анализ мочи на кортикостероиды, гормональные тесты.

ПОДГОТОВКА К НАСТУПЛЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.

  1. Лечение всех инфекций женщины и ее супруга.
  2. Гормонотерапия. При гиперандрогении надпочечников лечат преднизолоном ( 1 таблетка 4 раза в день в течение 10 дней, уменьшают до 1-2 таблеток в день до первой половины беременности.
  3. При угрозе прерывания беременности возможности ограничены:
  • обязательная госпитализация
  • нормализация нервно-психического состояния: беседы, психотропные средства.
  • Устранение причины невынашивания
  • симптоматическая терапия.

При беременности можно назначать пенициллин, ампициллин в ранних сроках беременности. При гормональных нарушениях назначают прогестерон, витамин Е, эстрогены, хорионический гонадотропин, сигетин с глюкозой, спазмолитики: метацин, но-шпа, магнезию внутримышечно, в поздние сроки - токолитки - адреномиметики.

При шеечной недостаточности на шейку матки накладывают круговой шов после 12 недель лавсаном до 36 недель. Если в шейке образуется свищ роды могут пройти через него.КЛАССИФИКАЦИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ ВЫКИДЫШЕЙ.

Выкидыш - прерывание беременности до 28 недель, после 28 недель - преждевременные роды, до 1кг - плод, более 1 кг - ребенок.

От 5 до 14-16 недель - ранний выкидыш, от 16 до 27 недель - поздний выкидыш.КЛАССИФИКАЦИЯ ПО РАЗВИТИЮ.

  1. Угрожающий выкидыш. Есть угроза. Характерны невыраженные , тянущие боли внизу живота, тонус может быть повышен, иногда кровянистые выделения. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки - структурных имзенеия нет то есть шейка сохранна, наружный зев закрыт. Лечение см. Выше.
  2. Начавшийся выкидиш - отслойка плодного яйца, кровянистые выделения, постоянные боли внизу живота, которые могут принимать схваткообразный характер, повышенный тонус матки, наличие умеренных кровянистых выделений. При осмотре в зеркалах структурных изменений шейки практически нет: шейка сохранная. Наружный зев закрыт, всегда незначительные кровянистые выделения. Можно сохранить беременность. Лечение см выше + гормоны при гормональной недостаточности.
  3. Аборт в ходу. Практические уже отслоилось все плодное яйцо - сильные частые схватки внизу живота, шейка открывается, частые сильные схваткообразные боли, обильные кровянистые выделения, кровотечение обильное. Состояние тяжелое, может быть постгеморрагический шок, анемия. При внутреннем исследовании - шейка укорочена, канал раскрыт - пропускает 1-2 пальца, матка соответствует сроку беременности, обильные кровянстые выделения. Беременность сохранить нельзя. Остановить кровотечение, восполнить кровопотерю. Остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания полости матки. Противопоказанием является - инфекция ( уаделяется плодное яйцо абортцангом).
  4. Неполный аборт - уменьшение болей внизу живота, кровотечение продолжается. Состояние может быть тяжелым. Сохранить беременность нельзя. Шейка укорочена, проходят 2 пальца, размеры меньше срока беременности. Тактика такая же как при пункте 3.
  5. Полный аборт: жалоб нет - нет боей, кровянистых выделений нет. Аборт по анамнезу. Кровотечения не должно быть, если есть то это неполный аборт. Встречается редко, матка плотная, шейка укорочена, канал проходим, что говорит о том что выкидыш произошел. Помощи практически не надо. Так часто происходит аборт при истмико-цервикальной недостаточности. Гормональное обследование не раньше чем через полгода.
  6. Несостоявшийся выкидыш ( замершая беременность). Отслойка произошла, но плодное яйцо осталось в матке. Плод погиабет, матка перестает расти.
Тактика:
  • раньше ждали самостоятельного выкидыша вплоть до развития родовой доминанты, плод при этом мумифицировался. Это чревато кровотечением в послеродовом периоде. Замершая беременность часто приводит к патологии свертывания крови ( ДВС-синдром).
  • Одномоментное выскабливание, стимуляция окситоцином. Часто бывает афибриногенемия - кровотечение которое очень трудно остановить.

d.120-bal.ru

Лекция №8 невынашивание беременности

Невынашивание беременности- это самопроизвольное ее прерывание в сроки от зачатия до 37 недель. Выделяют понятие «недонашивание» беременности, то есть самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 22 до 37 недель (преждевременные роды).

Привычное невынашивание- самопроизвольное досрочное прерывание беременности 2 раза и более.

Причины невынашивания беременности: - патологические состояния организма матери а) анатомические изменения, в) функциональные нарушения,

  • иммунологические факторы,

  • генные и хромосомные нарушения,

  • факторы внешней среды.

Анатомические изменения у матери:

  • генитальный инфантилизм,

  • пороки развития матки,

  • истмико-цервикальная недостаточность,

  • травматические повреждения матки при внутриматочных манипуляциях,

  • опухоли половых органов.

Функциональные изменения в организме матери могут возникать по следующим причинам:

  • перенесенные инфекционные заболевания, особенно в детском и

  • пубертатном возрасте,

  • искуственные аборты в анамнезе,

  • воспалительные заболевания мочеполовых путей,

  • нейро-эндокринные функциональные нарушения после стресса,

  • патологических родов, соматических заболеваний,

При генитальном инфантилизме к прерыванию беременности приводят недостаток половых гормонов, гипоплазия матки.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) - неполноценность циркулярной мускулатуры области внутреннего зева матки, является причиной выкидышей в поздние сроки или преждевременных родов. ИЦН может быть функциональной или органической. Функциональная ИЦН наблюдается при инфантилизме, гормональной недостаточности. Органическая ИЦН развивается после травматических повреждений шейки матки (выскабливание, травмы в родах и др.).

Грубые внутриматочные инструментальные манипуляции приводят к повреждению базального слоя эндометрия, нарушается рецепция половых органов, возможно развитие внутриматочных спаек (синехии). При этой патологии не происходит полноценной имплантации плодного яйца и плацентации. Воспалительные заболевания матки (метроэндометрит) приводят к аналогичным морфологическим изменениям.

Миома матки чаще является причиной выкидыша при множественных узлах, подслизистой локализации узла или интерстициальном расположении узла, деформирующего полость матки.

Перенесенные в детском и пубертатном возрасте инфекционные заболевания влияют на становление менструальной функции у девочек и в последующем нарушается гормональная функция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Нарушения функции надпочечников (гиперандрогения надпочечникового или яичникового характера), щитовидной железы могут быть причинами невынашивания.

Заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертоническая болезнь), мочевыделительной системы (гломерулонефрит) часто являются причиной преждевременных родов

При нарушении иммунологической толерантности организма матери к плоду, последний воспринимается как чужеродный по антигенному составу и беременность прерывается. Иммунорегулирующую роль при беременности выполняет плацента, т.к. секретирует биологически активные вещества, обеспечивающие физиологическую иммуносупрессию. При иммунных причинах развивается привычное невынашивание, выкидыши происходят в ранние сроки беременности.

Одной из причин привычного невынашивания является антифосфолипидный синдром. Термин «антифосфолипидный синдром» введен в 1987 году E.N. Harris. В патогенезе развития этого синдрома лежит связывание белков-кофакторов с фосфолипидами с образованием комплексов, обладающих выраженной антигенной активностью. Против этих комплексов в организме вырабатываются антитела к фосфолипидам, которые обладают большим спектром иммунной реактивности к различным фосфолипидсвязывающим субстанциям плазмы. При иммунной реакции антиген-антитело нарушается микроциркуляция, гемостаз, развивается патология сосудистой стенки. Антитела к фосфолипидам препятствуют росту трофобласта, ипмлантации и плацентации, проникают через плаценту к плоду и способны вызывать у плода тромботические осложнения или прямое повреждающее действие на плод.

Генные и хромосомные нарушения приводят к гибели эмбриона, как правило, в сроке до 5-6 недель. В большинстве случаев хромосомные аберрации не обусловлены наследственностью, а происходят под влиянием различных факторов.

Этиологическими и патогенетическими факторами самопроизвольного прерывания беременности являются инфекции, проявляющиеся местно-цервицит, псевдоэрозия шейки матки, кольпит), или инфекции, протекающие латентно. Возбудители этих инфекций могут инфицировать плод, проникая в полость матки гематогенно, трансплацентарно или восходящим путем. К этим возбудителям относят трихомонады, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирус краснухи, вирус простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловирус, аденовирусы, токсоплазмы, риккетсии, листерии. Латентно протекающая инфекция у матери остается недиагностированной и вызывает повторные выкидыши.

Часто к выкидышу приводит не один этиологический фактор, а комплекс факторов, среди которых одни являются предрасполагающими, а другие разрешающими. При этом первично может нарушаться связь плодного яйца со стенкой матки и в результате этого наступает его гибель и изгнание из полости матки. В других случаях первично наступает гибель плодного яйца, затем оно отторгается.

Выделяют пять стадий течения самопроизвольного аборта: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный и полный аборт.

Угрожающий аборт (Abortus immenens) характеризуется схваткообразными болями, связь между плодным яйцом и стенкой матки сохранена. На этой стадии плодное яйцо может не пострадать и беременность продолжает развиваться. Консервативное медикаментозное лечение эффективно.

Начинающийся аборт (Abortus incipiens). При схваткообразных болях появляются кровянистые выделения, причина которых начинающаяся отслойка плодного яйца от стенки матки. Пальпаторно матка плотная, соответствует сроку беременности, шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. Если лечение, направленное на сохранение беременности, начато своевременно и отслойка произошла на небольшом участке, беременность может быть сохранена.

Аборт в ходу (Abortus progrediens). Прогрессирует отслойка плодного яйца, усиливаются схваткообразные боли в животе и кровотечение. Шейка матки укорачивается, цервикальный канал раскрывается, за маточным зевом пальцем можно определить нижний полюс плодного яйца. При значительной кровопотере появляются бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, возможна потеря сознания. Терапия направлена на остановку кровотечения путем удаления плодного яйца. Выполняют операцию выскабливание полости матки.

Неполный аборт (Abortus incompletus). Отторгается и изгоняется из полости матки только часть плодного яйца, что сопровождается кровотечением. Общее состояние женщины зависит от величины кровопотери и может быть от удовлетворительного до тяжелого с клиникой геморрагического шока. Шейка матки укорочена, зев пропускает палец, размер тела матки меньше срока беременности. Мероприятия направлены на удаление остатков плодного яйца из полости матки (выскабливание полости матки). Проводится этиотропная и симптоматическая терапия, по показаниям возмещение кровопотери.

Полный выкидыш (Abortus completus) - полное изгнание плодного яйца из полости матки. Чаще встречается во втором триместре беременности. Показано контрольное инструментальное выскабливание полости матки, так как трудно исключить остатки плодного яйца, что клинически может проявиться в отдаленные сроки.

После прервавшейся беременности назначают обследование пациентки для выявления причин выкидыша, назначают этиологическое лечение, проводится контрацепция до 12 мес.

Диагностика угрожающего выкидыша основана на данных клинической симптоматики, функциональных тестов, УЗИ, лабораторных методов. Базальная температура при нормальном течении беременности в ранние сроки повышается до 37,2-37,4°, снижение ее ниже 37° свидетельствует о недостаточной функции желтого тела и трофобласта, является признаком угрозы прерывания беременности. По данным УЗИ ранним симптомом угрожающего выкидыша является локальное утолщение миометрия на одной из стенок матки, увеличение диаметра внутреннего зева. Лабораторная диагностика основана на определении уровня гормонов в крови, кольпоцитологяческого исследования. Цитологическое исследование вагинальных мазков (кольпоцитологическое исследование) заключается в определении кариопикнотического индекса (КПИ). В норме КПИ не превышает 10-15%, при угрозе прерывания беременности он повышен до 20-50%

Диагностическое значение имеет определение уровня хорионического гонадотропина, эстриола, прогестерона Уровень гормонов зависит от срока беременности. Содержание эстриола и прогестерона возрастает с ранних сроков беременности, прогрессивно возрастает до родов. При угрозе прерывания беременности уровень гормона ниже соответствующей сроку нормы. Хорионический гонадотропин (ХГ) возможно определить уже после 19-20 дня после оплодотворения, уровень его возрастает к 11 неделям, а затем быстро уменьшается. Содержание ХГ ниже нормы при нарушении функции синцитиалъных клеток трофобласта и желтого тела яичника.

Консервативное лечение угрожающего и начинающегося выкидыша проводят в стационаре с учетом этиологического фактора. Назначают постельный режим. Проводят психотерапию, назначают седативные средства- настойка пустырника, валерианы, тазепам, седуксен. Для снижения тонуса матки применяют спазмолитические препараты- папаверин, но-шпа. Используют витамины С, Е. Из физиотерапевтических процедур в первом триместре применяют эндоназальный электрофорез витамина В1- метод рефлекторного воздействия на гипоталамо-гипофизарную область, что нормализует содержание эстрогенов и прогестерона. Электрофорез брома на воротниковую зону оказывает седативный эффект. Электрофорез магния на нижние отделы живота применяют во второй половине беременности. Иглорефлексотерапия способствует релаксации матки. При привычном выкидыше проводят иммунодепрессивную, десенсибилизирующую терапию, выполняют пересадку аллогенного кожного лоскута, введение аллогенных лимфоцитов.

По показаниям для лечения угрожающего и начинающегося аборта применяют гормонотерапию. Основные принципы применения гормонов при беременности:

  1. строгое обоснование необходимости применения гормонов;

  2. контроль эффективности терапии,

  3. гормоны назначают в минимальных дозах,

  4. срок беременности для назначения эстрогенов с 5-й недели, гестагены

  5. после 8 недель. Применяют эстрогены и гестагены в основном до 14-16

  6. недель, так как с этого срока гормонобразующую функцию выполняет

  7. плацента. Туринал по показаниям может использоваться до 30 недель.

При сниженном уровне гормонов используют эстрогены- микрофоллин, гестагены- прогестерон, туринал. При гиперандрогении применяют кортикостероиды, их действие основано на торможении секреции АКТГ, что приводит к снижению синтеза андрогенов в надпочечниках. Лечение начинают при стойком повышении уровня 17-кетостероидов, применяют дексаметазон до нормализации уровня 17-КС, отменяют препарат в сроке 32-33 недели, чтобы избежать подавления функции надпочечников плода.

Во втором триместре беременности применяют хирургическое лечение истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) органического генеза. Хирургическая коррекция ИЦН проводится после нормализации тонуса матки и направлена на механическое сужение функционально неполноценного внутреннего зева. Существуют различные методы накладывания шва. Неинвазивный метод коррекции ИЦН- введение акушерского влагалищного поддерживающего пессария. Пессарий изготавливают из биологически инертного полиэтилена, выпускаются пессарии трех размеров. Их введение не требует обезболивание и может осуществляться как в стационаре, так и амбулаторно. Принцип действия пессария: 1) замыкается цервикальный канал, сохраняется слизистая пробка и уменьшается риск восходящей инфекции, 2) формируется влагалищная часть шейки матки, 3) уменьшается нагрузка на несостоятельную шейку матки из-за перераспределения давления плода на тазовое дно. Преимущества данного метода: 1) простота введения, 2) безболезненность, нет необходимости в наркозе, 3) возможность введения амбулаторно, 4) отсутствие рубцовых изменений шейки матки. Недостатком метода является необходимость введения инородного тела во влагалище и при длительном ношении пессария развивается дисбактериоз влагалища, кольпит. При тяжелых формах ИЦН возможно сочетание двух методов коррекции-наложение кругового шва на шейку матки и введение пессария. Лигатура с шейки матки или пессарий удаляют в стационаре в 38 недель. Противопоказания для хирургической коррекции ИЦН: 1) повышенная возбудимость матки, не поддающаяся лечению, 2) воспалительные заболевания половых органов (кольпит, цервицит), 3-4 степень чистоты влагалища, 3) осложнения беременности и экстрагенитальная патология, при которых пролонгирование беременности не целесообразно.

Инфицированный аборт- аборт, протекающий с признаками местного (в матке) или общего инфекционного поражения. Плодное яйцо может быть инфицировано при длительном течении выкидыша, когда нарушены факторы , естетсвенной защиты, при криминальных вмешательствах. Ткани плодного яйца являются хорошей питательной средой для роста микроорганизмов, а снижение иммунной защиты и богатое кровоснабжением матки способствует распространению инфекции. Инфицированный выкидыш может быть причиной генерализованной инфекции с угрозой для жизни женщины. Лечение при инфицированном выкидыше зависит от конкретной клинической ситуации.

Преждевременные роды- это роды в сроке от 22 до 37 недель беременности. Кроме причин, указанных для самопроизвольных выкидышей, для преждевременных родов характерными являются возраст первородящих до 20 лет и старше 35 лет, гестозы, многоплодная беременность, многоводно, истмико-цервикальная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

По клиническому течению различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды.

Угрожающие преждевременные роды проявляются постоянными ноющими или периодическими болями в нижней части живота и в области поясницы. Матка в состоянии повышенного тонуса, легко возбудима. При влагалищном исследовании шейка матки сформирована, наружный зев закрыт, у повторно родящих может пропускать кончик пальца. Двигательная активность плода повышена.

Начинающиеся преждевременные роды- проявляются схваткообразными болями в животе или регулярными схватками. При влагалищном исследовании шейка матки укорочена. Часто наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод.

Начавшиеся преждевременные роды- характеризуются признаками первого периода родов.

Акушерская тактика при преждевременных родах зависят от стадии их течения, срока беременности, состояния матери и плода, массы плода, целости плодного пузыря, наличия признаков инфекции, возникших осложнений в родах.

Консервативно-выжидательная тактика показана при угрожающих и начинающихся преждевременных родах в сроке беременности до 34 недель, целом плодном пузыре, раскрытии шейки матки не более 2 см, нормальном состоянии матери и плода, отсутствии признаков инфекции.

Лечение направлено на

  • снижение возбудимости и подавление сократительной деятельности

  • матки,

  • повышение жизнеспособности плода, созревание системы сурфактанта,

  • лечение патологических состояний, являющихся причиной

  • преждевременных родов.

Для подавления сократительной деятельности матки применяют b-адреномиметики (токолитики), которые расслабляют мускулатуру матки, так как блокада а-рецепторов и стимуляция b-рецепторов приводит к торможению сократительной функции матки. Препараты токолитического действия воздействуют на b-рецепторы. Токолитики улучшают маточно-плацентарный кровоток и эффективны при гипоксии плода, так как воздействуют на b-рецепторы сосудов матки и плаценты и оказывают сосудорасширяющее действие. Широко применяется партусистен. Партусистен вводится по 0,5 мг в разведении 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно со скоростью 6-12 капель в мин в течение 2-3 часов, затем можно переходить на прием внутрь.

Снижает возбудимость и тонус матки сернокислый магний, применяют 25% раствор по 10 мл 2 раза в день. Так же используют спазмолитики -папаверин, но-шпа.

Противопоказания для применения токолитиков:

  • вскрытие плодного пузыря,

  • внутриматочная инфекция,

  • внутриутробная смерть плода,

  • сахарный диабет,

  • заболевания щитовидной железы,

  • сердечно-сосудистые заболевания.

Избирательное действие на b2-адренорецепторы оказывает гинипрал, что повышает его эффект токолиза и снижает дейстие препарата на сердечнососудистую, дыхательную и мочевыделительную системы. Гинипрал применяется внутривенно капельно с переходом на прием внутрь или только прием таблетированной формы. Продолжительность лечения от 9 до 30 дней.

Одновременно проводят профилактику и лечение фето-плацентарной недостаточности и гипоксии плода. Вводят средства улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови (трентал, курантил), нормализующие метаболизм в тканях (сигетин, кокарбоксилаза), витамины, антиоксиданты, ингибиторы простагландинов.

В сроке до 35 недель при угрожающих или начинающихся родах у. необходима профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденного. Респираторный дистресс-синдром (болезнь гиалиновых мембран) является основной причиной ранней неонатальной смертности. Эта патология развивается вследствие недостаточного образования сурфактанта, фосфолипидного вещества, выстилающего легочные альвеолы. Профилактику РДС проводят с помощью дексаметазона, этот гормон способствует образованию сурфактанта, не связывается с транспортным белком и может проникать в кровь плода. Продолжительность проведения эффективной профилактики РДС не менее 24 часов. Поэтому при угрожающих или начинающихся преждевременных родах необходимо отсрочить наступление родов хотя бы на 24 часа (при отсутствии противопоказаний для пролонгирования беременности). С каждой неделей по мере увеличения срока беременности снижается заболеваемость и смертность новорожденных.

Для профилактики РДС новорожденных используют препараты мукосольван, альвеофакт. Мукосольван ускоряет созревание сурфактанта, по эффективности не уступает дексаметазону, но имеет меньше побочных реакций, может применяться при патологии беременности. Применяется мукосольван в течение 3-5 дней внутривенно капельно, повторный курс можно проводить через 14 дней. Альвеофакт - это высокоочищеный натуральный экстракт сурфактанта из легких крупного рогатого скота. Применяется альвеофакт в виде интратрахеальной инстилляции при интубации новорожденного. Альвеофакт не рекомендуется использовать при врожденной пневмонии.

В случает преждевременного отхождения околоплодных вод в сроке до 34 недель, сохраненной шейке матки и отсутствии показаний для быстрого родоразрешения показана выжидательная тактика. Проводимые мероприятия предусматривают своевременную диагностику внутриматочной инфекции, гипоксии плода, профилактику РДС. С этой целью назначают постельный режим, динамическая термометрия, регистрация пульса, сердцебиений плода, назначение антибактериальных средств, кортикостероидов.

При преждевременном вскрытии плодного пузыря в сроке более 34-35 недель вводят средства для подготовки организма беременной к родам, для "созревания" шейки матки. Роды ведут консервативно, но если возникают акушерские осложнения (преждевременная отслойка плаценты, острая гипоксия плода и др.), выполняют операцию кесарева сечения.

Если начинаются преждевременные роды в сроке более 34-35 недель пролонгировать беременность нецелесообразно, роды ведутся активно. Под активной тактикой ведения преждевременных родов понимают родоразрешение через естественные родовые пути, если нет экстренных показаний со стороны матери или плода для кесарева сечения. Активная тактика ведения преждевременных родов показана при:

  1. отсутствии плодного пузыря в сроке беременности 35-37 недель,

  2. регулярной родовой деятельности,

  3. признаках инфекции,

  4. страдании плода (гипоксия и др.),

  5. тяжелых соматических заболеваниях матери,

  6. осложнениях беременности, не поддающихся терапии (гестоз),

  7. неправильные положения плода, пороки развития.

Особенности течения преждевременных родов:

  • преждевременное излитое околоплодных вод,

  • аномалии родовой деятельности,

  • роды носят быстрый или стремительный характер при истмико-

  • цервикальной недостаточности, часто приводят к родовой травме

  • новорожденного,

  • в месте наложения кругового шва на шейку матки с целью хирургической

  • коррекции ИЦН образуется фиброзное кольцо, которое может

  • препятствовать раскрытию шейки матки,

  • затяжное течение родов при преждевременном излитии околоплодных вод

  • и отсутствии готовности организма к родам,

  • нарушение фето-плацентарного кровообращения и острая гипоксия плода,

  • родовой травматизм новорожденных,

  • кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах из-за нарушения процессов отслойки плаценты и задержки частей последа.

Ведение преждевременных родов.

1. Предупреждение аномалий родовой деятельности: динамическое наблюдение за сократительной деятельностью матки и динамикой раскрытия шейки матки. При развитии аномалий родовой деятельности своевременно проводить коррекцию. При слабости родовой деятельности проводят родоактивацию внутривенным введением окситоцина, простагландинов F2a или Е2. Бели развивается бурная родовая деятельность, показаны средства для ее торможения, токолитики.

  1. Профилактика и лечение нарушений фето-плацентарного

  2. кровообращения и гипоксии плода: введение спазмолитиков, средств,

  3. улучшающих микроциркуляцию (курантил, эуфиллин, сигетин).

  4. Предупреждение родовой травмы новорожденного: обезболивание

  5. родов, во втором периоде родов показана пудендальная анестезия,

  6. перинеотомия, роды ведут без защиты промежности,

  7. Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом

  8. периодах: после рождения плода опорожняют мочевой пузырь с

  9. помощью катетера, внутривенно вводят окситоцин или

  10. метилэргометрин.

Признаки незрелости новорожденного:

  1. Масса тела менее 2500 г., длина тела до 46 см и менее при сроке гестации

  2. от 22 до 37 недель.

  3. Пропорции телосложения: относительно большая головка, преобладание

  4. мозговой части черепа над лицевой, низко расположенное пупочное

  5. кольцо, относительно короткие нижние конечности.

  6. Мышечная гипотония, снижение или быстрая истощаемость

  7. физиологических рефлексов, нерегулярное дыхание с периодами апноэ,

  8. склонность к гипотермии и брадикардии.

  1. Подкожный жировой слой слабо развит или отсутствует.

  1. Слабая исчерченность стоп.

  2. Мягкие кости черепа, широкие швы и роднички

  3. Крик слабый, тонкий.

  4. Кожа обильно покрыта сыровидной смазкой, все тело покрыто пушком.

9. Ушные и носовые хрящи мягкие.

10.Ногти не заходят за кончики пальцев.

11.У мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек малые половые

губы не прикрыты большими.

Из-за незрелости функциональных систем и метаболизма у недоношенных детей наблюдаются:

  • отечный синдром,

  • синдром дыхательных расстройств,

  • внутричерепные кровоизлияния,

  • конъюгационная гипербилирубинемия,

  • нарушение терморегуляции,

  • склонность к инфекционным заболеваниям.

В период адаптации у недоношеных детей из-за незаконченного функционального созревания системы дыхания наблюдается высокая частота дыхательных расстройств. Оценку функции дыхания у незрелого новорожденного проводят по шкале Сильвермана. Оценка проводится при рождении, через 2, 6, 12 и 24 ч. жизни. Оценивают пять признаков, каждый из них по трех-балльной системе.

Шкала Сильвермана.

Клинические признаки

Оценка в баллах

0

1

2

Движения грудной клетки

Грудь и живот равномерно участвуют в акте дыхания

Аритмичное неравномерное дыхание

Парадоксальное дыхание

Втяжение межреберий

нет

Нерезко выражены

Резко выражены

Втяжение

грудины

нет

Нерезко выражены

Держится постоянно, резко выражены

Положение нижней челюсти

Рот закрыт, нижняя челюсть не западает

Рот закрыт, нижняя челюсть западает

Рот закрыт, нижняя челюсть

западает

Дыхание

Спокойное, ровное

При аускультации слышен затрудненный вдох

Стонущее дыхание, слышное на расстоянии

Для выхаживания недоношеных детей необходимы особые условия, наиболее важным является температура окружающей среды, влажность воздуха. Недоношенные новорожденные склонны к переохлаждению из-за нарушений терморегуляции, повышенной теплоотдачи т.к. неразвит подкожный жировой слой, повышены испарения с поверхности кожи. Поэтому температура тела недоношенного новорожденного зависит от температуры окружающей среды. При снижении влажности воздуха повышается отдача тепла. Установлена прямая связь между снижением температуры тела новорожденного и его выживаемостью. Температура воздуха для новорожденного устанавливается такая, при которой поддерживается температура тела 36-37'. Для недоношеных детей с массой менее 1000 г оптимальной считают температуру воздуха около 34°С, для родившихся с большим весом 32'С. Влажность воздуха поддерживается в пределах 60-70%. Для создания оптимальной среды используют специальные кувезы. Необходимо обогревание пеленального стола при первичной обработке с помощью лампы, пеленание нагретыми пеленками, затем ребенка помещают в специальный кувез. В кувезе поддерживается постоянная температура, влажность воздуха.

Важно не допустить развитие инфекций у недоношеного, для этого должен соблюдаться санитарно-гигиеничесикй режим.

Наилучшим продуктом для вскармливания недоношеных детей является грудное молоко, которое адекватно пищеварительной системе новорожденного по количеству и соотношению белков, жиров и углеводов. Оно содержит необходимые факторы иммунной защиты- лизоцим, иммуноглобулины, комплемент, лактоферрин, активные лимфоциты. Сосание для недоношеного новорожденного является тяжелой нагрузкой, поэтому кормление грудью разрешается детям со сроком гестации более 33 нед массой тела более 2 кг. При сроке 30-34 нед и массой менее 1,5 кг кормят из бутылочки, до 30 нед и массой менее 1,5 кг, когда угнетены рефлексы сосания и глотания - кормление через зонд.

Внутриутробная гипотрофия - низкая масса новорожденного,

несоответствующая сроку беременности. Для оценки физического развития

новорожденных сопоставляют массу, длину тела, окружность головки,

окружность грудной клетки со сроком гестации (срок внутриутробного

развития). Для этого составлены специальные оценочные таблицы.

Установлено, что 78% детей рождаются с весом, соответствующим сроку, у 18% детей низкий по отношению к сроку гестации вес, у 4% масса тела выше нормы для данного срока гестации. Примерно 25% детей, родившихся с массой меньше 2500 г., имели срок гестации больше 37 недель. Причина внутриутробной гипотрофии - нарушение транспорта питательных веществ через плаценту вследствие нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод. В половине случаев этиологическим фактором этой патологии является внутриутробная инфекция.

Профилактика невынашивания беременности.

В женской консультации создают специализированные приемы по невынашиванию. Выделяют группы риска по невынашиванию и эти женщины берутся на диспансерный учет. Вне беременности проводят обследование для выявления причин невынашивания и проводят этиологическое и патогенетическое лечение.

После прервавшейся беременности проводят реабилитационные мероприятия, рассчитанные на 1 год и состоящие из 4 этапов.

На первом этапе (3 мес.) обязательно обследование на латентно протекающие инфекции- хламидиоз, микоплазмоз,уреаплазмоз,токсоплазмоз,герпесвирусные инфекции.Проводится противовоспалительное лечение (с учетом выявленного возбудителя), иммунотерапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение.

На втором этапе (4-6 мес.) проводят обследование амбулаторно или в стационаре для выявления причин невынашивания. Применяют методы диагностики эндокринных нарушений, УЗИ, рентгенологические, гистероскопию, биопсию эндометрия, лапароскопию, генетические методы.

На третьем этапе (6-12 мес.) проводят патогенетическую терапию. При нейроэндокринных нарушениях проводят гормональную коррекцию. Хирургическая коррекция показана при травматической истмико-цервикальной недостаточности, аномалиях развития половых органов.

При наступлении беременности (четвертый этап) составляется план лечебно-профилактических мероприятий, устанавливаются критические сроки и сроки для плановых госпитализаций для сохранения беременности. Индивидуально критические сроки беременности- это срок наступления в прошлом самопроизвольного выкидыша, а так же дни, соответствующие менструации. Общекритические сроки, обязательные для госпитализации:

  1. период нидации и имплантации, первые 2-3 нед. беременности,

  2. период плацентации, 4-12 нед. беременности,

  3. период замедления роста матки и увеличения ее дальнейшего объема- 18-22 недели.

studfiles.net

Лекция №6. Тема: невынашивание беременности

ЛЕКЦИЯ №6.

ТЕМА: НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.Невынашивание беременности является одной из важнейших проблем современного акушерства. Частота это патологии к общему числу родов составляет более 15%.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Причины самопроизвольных выкидышей разнообразны, нередко имеется сочетаение этих причин приводящих к этому осложнению беременности.КЛАССИФИКАЦИЯ (1975).

  1. Инфекционные заболевания матери
  2. осложнения связанные с беременностью
  3. травматические повреждения
  4. изосерологическая несовместимость крови матери и плода
  5. аномалии развития женской половой сферы
  6. нейроэндокринная патология
  7. разные неинфекционные заболевания матери
  8. хромосомные аномалии

1. Инфекционные заболевания матери. Занимают важное место среди структуры причин невынашивания беременности. Хронические латентно протеающие инфекции: хронический тонзиллит, хронический аппендицит, инфекция мочевыводящих путей. Механизм действия инфекции различен: многие токсины проникают через плацентарный барьер поэтому при общих инфекционных заболеваниях патоегнными факторами могуть стать бактерии и вирусы и их токсины. При острых лихорадочных забоелваниях гипертермия также может привести к прерыванию беременности. Это прерывание беременности может наступить в результате внутриутробного поаржения плода, плодной оболочки и вследитсвие преждевременных сокращений матки.

Например: грипп, малярия, сифилис, токсоплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз, краснуха. Их распознавание проводится на основании клиники и различных исследований: бактериоскопии, бактериологического,биологического, патоморфологического.

Инфекции непосредственно, поражающие половые органы: матку, яичники и т.д. после воспалительных процессов внутренних половых органов могут быть изменени положения матки и т.п. на местные воспалительные процессы приходится до 34% от причины невынашивания беременности.2. Токсикозы первой и второй половины беременности. Преждевременное отхождение вод, многоводие, неправльиное положение плаценты, неправильное положение плода, многоплодие.

Многоводие является патологией беременности, как правило бывает инфекционным (инфекция плодных оболочек, плаценты) часто сочетается с уродством плода.

Преждевременное отхождение вод. Если ПОВ наблюдается в ранних сроках беременности от 15 до 20 недель они часто связано с так называемой шеечной недостаточностью (истмико-цервикальная недостаточность).3. Травматические повреждения: травма как физическая так и психичевкая. Чаще травмы самой матки ( как основное плодовместилище). Основной причиной этих равм являются операции искусственного аборта. При аборте травмируется шейка матки, аборт может быть причиной возникновения истмико-цервикальной недостаточности: шейка укорачивается имеет воронкообразуню форму, и наружный и внутренний зев зияют - шейка фактически открыта. Истмико-цервикальная недостаточность может быть органического (структурного или травматического) генеза:

  • при гинекологических операциях
  • после осложненных родов ( разрыв шейки матки)
  • диатермокоагуляция
  • пороки развития матки ( 5-10%)

при открытой шейке матки плодный пузырь пролабирует и может инфицироваться и далее идет сочетание причин. Кроме травматизация шейки матки при абортах наблюдается и травматизация самой полости матки и даже после аборта без осложнения могут происходить дистрофические изменения в миометрии, а после травматичных абортов бывает заращение полости матки. Если заращение полное то женщина страдает от бесплодия.

Другие виды хирургической травмы: удаление доброкачественных опухолей, операции по поводу внематочной беременности ( иссечение трубного угла).4. Изосерологическая несовместимость по резус фактору или по другим. Едко бывает одной причиной невынашивания, как правило сочетается с другими причинами.5. От 4 до 11%. Аномалии матки трудно диагностируются и ставятся после прерывания беременности. Гистерография, гистеросальпингография.

  • Седловидная матка. Матка в процессе эмбриогенеза складывается из 2-х зачатков поэтому при аномалиях происходит как бы раздвоение.
  • Двойной половой аппарат: 2 влагалища, 2 шейки, 2 матки как правило недоразвиты. Если беременность наступает то заканчивается выкидышем. В анамнезе могут быть несколько беременностей сроки которых возрастают с каждой беременностью. Плодное вместилище при этом развивается.
  • Двойная матка.
6. Нейроэндокринная патология.
  • Сахарный диабет , если некомпенсирован в ранних сроках. Сахарный диабет сопровождается часто многоводием, большим плодом.
  • Гипо- и гипертиреоз
  • патология яичников: неустановившийся цикл, недоразвитая половая система, болезненные менструации, гормональная недостаточность в виде снижения прогестерона, гонадотропина, эстрогенов. При недостаточности функции яичников: слизистая недоразвита, в этой слизистой плохо развивается яйцеклетка, плацента недоразвивается, развивается функциональная шеечная недостаточность.
  • Нарушение функции коры надпочечников: явления гиперандрогении.
7. Эстрагенитальная патология несвязанная с воспалительными процессами: ИБС, анемия, различные интоксикации ( бензолом, никотином).8. Хромосомные аномалии. У родителей старшего возраста, при применении противозачаточных средств беременность случайная. Применение противодиабетических препаратов. Лучевые воздействия и т.д. заболевания во время беременности: краснуха, грипп, гепатит.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ НЕВЫНАШИВАНИЕМ.

  1. Обследование должно быть по возможности вне беременности, надо исключить все виды патолоии, и вылечить несколько возможных причины. Сначал надо исключать инфекционные причины так как лечить во время беременности инфекции невозможно и нельзя. Во-вторых исключить генетическую патологию.
  2. Функциональная диагностика для исключения нейроэндокринной патологии.
  3. Гистеросальпингография для исключения пороков развития матки.
  4. Для исключения изменения функции надпочечников - анализ мочи на кортикостероиды, гормональные тесты.

ПОДГОТОВКА К НАСТУПЛЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.

  1. Лечение всех инфекций женщины и ее супруга.
  2. Гормонотерапия. При гиперандрогении надпочечников лечат преднизолоном ( 1 таблетка 4 раза в день в течение 10 дней, уменьшают до 1-2 таблеток в день до первой половины беременности.
  3. При угрозе прерывания беременности возможности ограничены:
  • обязательная госпитализация
  • нормализация нервно-психического состояния: беседы, психотропные средства.
  • Устранение причины невынашивания
  • симптоматическая терапия.

При беременности можно назначать пенициллин, ампициллин в ранних сроках беременности. При гормональных нарушениях назначают прогестерон, витамин Е, эстрогены, хорионический гонадотропин, сигетин с глюкозой, спазмолитики: метацин, но-шпа, магнезию внутримышечно, в поздние сроки - токолитки - адреномиметики.

При шеечной недостаточности на шейку матки накладывают круговой шов после 12 недель лавсаном до 36 недель. Если в шейке образуется свищ роды могут пройти через него.КЛАССИФИКАЦИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ ВЫКИДЫШЕЙ.

Выкидыш - прерывание беременности до 28 недель, после 28 недель - преждевременные роды, до 1кг - плод, более 1 кг - ребенок.

От 5 до 14-16 недель - ранний выкидыш, от 16 до 27 недель - поздний выкидыш.КЛАССИФИКАЦИЯ ПО РАЗВИТИЮ.

  1. Угрожающий выкидыш. Есть угроза. Характерны невыраженные , тянущие боли внизу живота, тонус может быть повышен, иногда кровянистые выделения. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки - структурных имзенеия нет то есть шейка сохранна, наружный зев закрыт. Лечение см. Выше.
  2. Начавшийся выкидиш - отслойка плодного яйца, кровянистые выделения, постоянные боли внизу живота, которые могут принимать схваткообразный характер, повышенный тонус матки, наличие умеренных кровянистых выделений. При осмотре в зеркалах структурных изменений шейки практически нет: шейка сохранная. Наружный зев закрыт, всегда незначительные кровянистые выделения. Можно сохранить беременность. Лечение см выше + гормоны при гормональной недостаточности.
  3. Аборт в ходу. Практические уже отслоилось все плодное яйцо - сильные частые схватки внизу живота, шейка открывается, частые сильные схваткообразные боли, обильные кровянистые выделения, кровотечение обильное. Состояние тяжелое, может быть постгеморрагический шок, анемия. При внутреннем исследовании - шейка укорочена, канал раскрыт - пропускает 1-2 пальца, матка соответствует сроку беременности, обильные кровянстые выделения. Беременность сохранить нельзя. Остановить кровотечение, восполнить кровопотерю. Остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания полости матки. Противопоказанием является - инфекция ( уаделяется плодное яйцо абортцангом).
  4. Неполный аборт - уменьшение болей внизу живота, кровотечение продолжается. Состояние может быть тяжелым. Сохранить беременность нельзя. Шейка укорочена, проходят 2 пальца, размеры меньше срока беременности. Тактика такая же как при пункте 3.
  5. Полный аборт: жалоб нет - нет боей, кровянистых выделений нет. Аборт по анамнезу. Кровотечения не должно быть, если есть то это неполный аборт. Встречается редко, матка плотная, шейка укорочена, канал проходим, что говорит о том что выкидыш произошел. Помощи практически не надо. Так часто происходит аборт при истмико-цервикальной недостаточности. Гормональное обследование не раньше чем через полгода.
  6. Несостоявшийся выкидыш ( замершая беременность). Отслойка произошла, но плодное яйцо осталось в матке. Плод погиабет, матка перестает расти.
Тактика:
  • раньше ждали самостоятельного выкидыша вплоть до развития родовой доминанты, плод при этом мумифицировался. Это чревато кровотечением в послеродовом периоде. Замершая беременность часто приводит к патологии свертывания крови ( ДВС-синдром).
  • Одномоментное выскабливание, стимуляция окситоцином. Часто бывает афибриногенемия - кровотечение которое очень трудно остановить.

l.120-bal.ru

Лекция №6. Тема: невынашивание беременности

ЛЕКЦИЯ №6.

ТЕМА: НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.Невынашивание беременности является одной из важнейших проблем современного акушерства. Частота это патологии к общему числу родов составляет более 15%.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Причины самопроизвольных выкидышей разнообразны, нередко имеется сочетаение этих причин приводящих к этому осложнению беременности.КЛАССИФИКАЦИЯ (1975).

  1. Инфекционные заболевания матери
  2. осложнения связанные с беременностью
  3. травматические повреждения
  4. изосерологическая несовместимость крови матери и плода
  5. аномалии развития женской половой сферы
  6. нейроэндокринная патология
  7. разные неинфекционные заболевания матери
  8. хромосомные аномалии

1. Инфекционные заболевания матери. Занимают важное место среди структуры причин невынашивания беременности. Хронические латентно протеающие инфекции: хронический тонзиллит, хронический аппендицит, инфекция мочевыводящих путей. Механизм действия инфекции различен: многие токсины проникают через плацентарный барьер поэтому при общих инфекционных заболеваниях патоегнными факторами могуть стать бактерии и вирусы и их токсины. При острых лихорадочных забоелваниях гипертермия также может привести к прерыванию беременности. Это прерывание беременности может наступить в результате внутриутробного поаржения плода, плодной оболочки и вследитсвие преждевременных сокращений матки.

Например: грипп, малярия, сифилис, токсоплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз, краснуха. Их распознавание проводится на основании клиники и различных исследований: бактериоскопии, бактериологического,биологического, патоморфологического.

Инфекции непосредственно, поражающие половые органы: матку, яичники и т.д. после воспалительных процессов внутренних половых органов могут быть изменени положения матки и т.п. на местные воспалительные процессы приходится до 34% от причины невынашивания беременности.2. Токсикозы первой и второй половины беременности. Преждевременное отхождение вод, многоводие, неправльиное положение плаценты, неправильное положение плода, многоплодие.

Многоводие является патологией беременности, как правило бывает инфекционным (инфекция плодных оболочек, плаценты) часто сочетается с уродством плода.

Преждевременное отхождение вод. Если ПОВ наблюдается в ранних сроках беременности от 15 до 20 недель они часто связано с так называемой шеечной недостаточностью (истмико-цервикальная недостаточность).3. Травматические повреждения: травма как физическая так и психичевкая. Чаще травмы самой матки ( как основное плодовместилище). Основной причиной этих равм являются операции искусственного аборта. При аборте травмируется шейка матки, аборт может быть причиной возникновения истмико-цервикальной недостаточности: шейка укорачивается имеет воронкообразуню форму, и наружный и внутренний зев зияют - шейка фактически открыта. Истмико-цервикальная недостаточность может быть органического (структурного или травматического) генеза:

  • при гинекологических операциях
  • после осложненных родов ( разрыв шейки матки)
  • диатермокоагуляция
  • пороки развития матки ( 5-10%)

при открытой шейке матки плодный пузырь пролабирует и может инфицироваться и далее идет сочетание причин. Кроме травматизация шейки матки при абортах наблюдается и травматизация самой полости матки и даже после аборта без осложнения могут происходить дистрофические изменения в миометрии, а после травматичных абортов бывает заращение полости матки. Если заращение полное то женщина страдает от бесплодия.

Другие виды хирургической травмы: удаление доброкачественных опухолей, операции по поводу внематочной беременности ( иссечение трубного угла).4. Изосерологическая несовместимость по резус фактору или по другим. Едко бывает одной причиной невынашивания, как правило сочетается с другими причинами.5. От 4 до 11%. Аномалии матки трудно диагностируются и ставятся после прерывания беременности. Гистерография, гистеросальпингография.

  • Седловидная матка. Матка в процессе эмбриогенеза складывается из 2-х зачатков поэтому при аномалиях происходит как бы раздвоение.
  • Двойной половой аппарат: 2 влагалища, 2 шейки, 2 матки как правило недоразвиты. Если беременность наступает то заканчивается выкидышем. В анамнезе могут быть несколько беременностей сроки которых возрастают с каждой беременностью. Плодное вместилище при этом развивается.
  • Двойная матка.
6. Нейроэндокринная патология.
  • Сахарный диабет , если некомпенсирован в ранних сроках. Сахарный диабет сопровождается часто многоводием, большим плодом.
  • Гипо- и гипертиреоз
  • патология яичников: неустановившийся цикл, недоразвитая половая система, болезненные менструации, гормональная недостаточность в виде снижения прогестерона, гонадотропина, эстрогенов. При недостаточности функции яичников: слизистая недоразвита, в этой слизистой плохо развивается яйцеклетка, плацента недоразвивается, развивается функциональная шеечная недостаточность.
  • Нарушение функции коры надпочечников: явления гиперандрогении.
7. Эстрагенитальная патология несвязанная с воспалительными процессами: ИБС, анемия, различные интоксикации ( бензолом, никотином).8. Хромосомные аномалии. У родителей старшего возраста, при применении противозачаточных средств беременность случайная. Применение противодиабетических препаратов. Лучевые воздействия и т.д. заболевания во время беременности: краснуха, грипп, гепатит.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ НЕВЫНАШИВАНИЕМ.

  1. Обследование должно быть по возможности вне беременности, надо исключить все виды патолоии, и вылечить несколько возможных причины. Сначал надо исключать инфекционные причины так как лечить во время беременности инфекции невозможно и нельзя. Во-вторых исключить генетическую патологию.
  2. Функциональная диагностика для исключения нейроэндокринной патологии.
  3. Гистеросальпингография для исключения пороков развития матки.
  4. Для исключения изменения функции надпочечников - анализ мочи на кортикостероиды, гормональные тесты.

ПОДГОТОВКА К НАСТУПЛЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.

  1. Лечение всех инфекций женщины и ее супруга.
  2. Гормонотерапия. При гиперандрогении надпочечников лечат преднизолоном ( 1 таблетка 4 раза в день в течение 10 дней, уменьшают до 1-2 таблеток в день до первой половины беременности.
  3. При угрозе прерывания беременности возможности ограничены:
  • обязательная госпитализация
  • нормализация нервно-психического состояния: беседы, психотропные средства.
  • Устранение причины невынашивания
  • симптоматическая терапия.

При беременности можно назначать пенициллин, ампициллин в ранних сроках беременности. При гормональных нарушениях назначают прогестерон, витамин Е, эстрогены, хорионический гонадотропин, сигетин с глюкозой, спазмолитики: метацин, но-шпа, магнезию внутримышечно, в поздние сроки - токолитки - адреномиметики.

При шеечной недостаточности на шейку матки накладывают круговой шов после 12 недель лавсаном до 36 недель. Если в шейке образуется свищ роды могут пройти через него.КЛАССИФИКАЦИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ ВЫКИДЫШЕЙ.

Выкидыш - прерывание беременности до 28 недель, после 28 недель - преждевременные роды, до 1кг - плод, более 1 кг - ребенок.

От 5 до 14-16 недель - ранний выкидыш, от 16 до 27 недель - поздний выкидыш.КЛАССИФИКАЦИЯ ПО РАЗВИТИЮ.

  1. Угрожающий выкидыш. Есть угроза. Характерны невыраженные , тянущие боли внизу живота, тонус может быть повышен, иногда кровянистые выделения. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки - структурных имзенеия нет то есть шейка сохранна, наружный зев закрыт. Лечение см. Выше.
  2. Начавшийся выкидиш - отслойка плодного яйца, кровянистые выделения, постоянные боли внизу живота, которые могут принимать схваткообразный характер, повышенный тонус матки, наличие умеренных кровянистых выделений. При осмотре в зеркалах структурных изменений шейки практически нет: шейка сохранная. Наружный зев закрыт, всегда незначительные кровянистые выделения. Можно сохранить беременность. Лечение см выше + гормоны при гормональной недостаточности.
  3. Аборт в ходу. Практические уже отслоилось все плодное яйцо - сильные частые схватки внизу живота, шейка открывается, частые сильные схваткообразные боли, обильные кровянистые выделения, кровотечение обильное. Состояние тяжелое, может быть постгеморрагический шок, анемия. При внутреннем исследовании - шейка укорочена, канал раскрыт - пропускает 1-2 пальца, матка соответствует сроку беременности, обильные кровянстые выделения. Беременность сохранить нельзя. Остановить кровотечение, восполнить кровопотерю. Остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания полости матки. Противопоказанием является - инфекция ( уаделяется плодное яйцо абортцангом).
  4. Неполный аборт - уменьшение болей внизу живота, кровотечение продолжается. Состояние может быть тяжелым. Сохранить беременность нельзя. Шейка укорочена, проходят 2 пальца, размеры меньше срока беременности. Тактика такая же как при пункте 3.
  5. Полный аборт: жалоб нет - нет боей, кровянистых выделений нет. Аборт по анамнезу. Кровотечения не должно быть, если есть то это неполный аборт. Встречается редко, матка плотная, шейка укорочена, канал проходим, что говорит о том что выкидыш произошел. Помощи практически не надо. Так часто происходит аборт при истмико-цервикальной недостаточности. Гормональное обследование не раньше чем через полгода.
  6. Несостоявшийся выкидыш ( замершая беременность). Отслойка произошла, но плодное яйцо осталось в матке. Плод погиабет, матка перестает расти.
Тактика:
  • раньше ждали самостоятельного выкидыша вплоть до развития родовой доминанты, плод при этом мумифицировался. Это чревато кровотечением в послеродовом периоде. Замершая беременность часто приводит к патологии свертывания крови ( ДВС-синдром).
  • Одномоментное выскабливание, стимуляция окситоцином. Часто бывает афибриногенемия - кровотечение которое очень трудно остановить.

podmel.ru

Лекция невынашивание беременности — презентация

Невынашивание беременности Субханкулова А.Ф. Кафедра акушерства и гинекологии № 2 КГМУ Невынашивание беременности Прерывание на сроках от зачатия до 37 полных недель беременности. Привычный выкидыш – 3 и более самопроизвольных прерываний беременности в анамнезе (ВОЗ). Классификация Ранний выкидыш – до 12 недель беременности Поздний выкидыш – 12-22 недель Преждевременные роды с 22-37 недель Причины невынашивания беременности Генетические Анатомические Эндокринные Инфекционные Иммунологические Тромбофилические Идиопатические Генетические причины 3-6% случаев привычного невынашивания Несбалансированные хромосомные перестройки приводят к нежизнеспособности эмбриона либо тяжелой хромосомной патологии Диагностика Анамнез Консультация генетика Специальные методы:Исследование кариотипа родителей Цитогенетический анализ абортуса Исследование кариотипа ребенка при мертворождении Пренатальная диагностика Биопсия хориона Кордоцентез Амниоцентез Анатомические причины НБ Врожденные пороки матки (одно- и двурогая матка, полное удвоение матки, перегородка в матке)Синдром Ашермана (внутриматочные синехии)Субмукозная миома Истмикоцервикальная недостаточность (ИЦН) Диагностика анатомических причин Гистеросальпингография (ГСГ)Гистероскопия УЗИ, соногистерография МРТ органов малого таза ИЦН – частота 13-20% во II триместре Факторы риска ИЦН:Посттравматическая ИЦН (при родах, конизация, аборты)Врожденный порок развития шейки матки Функциональная ИЦН (гиперандрогения, дисплазия соед.ткани, высокое содержания релаксина в крови)Многоводие, многоплодие, крупный плод Диагностика ИЦН – осмотр шейки матки, УЗИ Лечение ИЦН Вне беременности – пластика шейки матки Во время беременности – наложение шва на матку, с последующей коррекцией микробиоценоза влагалища, токолиз (при повышенном тонусе миометрия)Снятие шва - в 37 недель беременности Эндокринные причины Недостаточность лютеиновой фазы (контроль базальной температуры, концентрация прогестерона в крови, УЗИ и биопсия эндометрия) Гиперандрогения яичникового, надпочечникового и смешанного генеза Инфекционные причины Вирусные (ВПГ, ЦМВ, вирус Коксаки, энтеровирусы)Бактериальные (гонорея, хламидиоз, трихомониаз)Характерны поздние выкидыши и преждевременные роды. Диагностика Микроскопия мазка из влагалища и цервикального канала по Граму Бакпосев отделяемого цервикального канала ПЦР–диагностика гонореи, хламидиоза, трихомониаза, ВПГ, ЦМВ Иммунологические методы (ИЛ, ФНО, ИПФР)Биопсия эндометрия на 7-8 день цикла с гистологическим исследованием Лечение Антибактериальная терапия:Хламидиоз (Вильпрафен 500 мг 3 раза/день – 10 дней, Сумамед 1000 мг однократно)Гонорея (Юнидокс 250 мг 2 раза в день 7-10 дней)Трихомониаз (Трихопол 250 мг 4 раза/день - 7 дней, Орнидазол 500 мг 4 раза в день - 5 дней) Противовирусная терапия Герпетическая инфекция и ЦМВ (Валтрекс 500 мг 2 раза в день – 10 дней, ацикловир 200 мг 5 раз в день – 10 дней)Интерферонотерапия (Виферон 500 000 ректально 1 раз в день 10 дней, Эпиген спрей) Коррекция микробиоценоза Тержинан (по 1 таб. вагинально – 10-12 дней)Вагинорм (по 1 таб. вагинально – 6 дней)Лактобактерин (по 1 свече вагинально – 10 дней)Ацилакт (по 1 свече вагинально – 10 дней) Иммунологические и тромбофилические причины АФС - в популяции 12-15%; среди пациенток с привычным невынашиванием - 30-42%. АФС обусловлен аутоиммунными нарушениями – в крови выявляется волчаночный антикоагулянт (ВА), антифосфолипидные, антитиреоидные АТ, антитела к кардиолипину. Проявления АФС Тромбозы мозговых и легочных сосудов (инфаркты и инсульты) 1 и более самопроизвольных выкидышей (на сроке 10 и более нед.)Мертворождения Неонатальная гибель вследствие тяжелых гестозов, плацентарной недостаточности (ПН) Диагностика АФС Наличие в крови ВАВысокие титры АТ к кардиолипину Тромбоцитопения Удлинение АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) Лечение Цель:Уменьшение количества циркулирующих аутоантител, предотвращение тромбозов. Антиагреганты (аспирин – 80-100 мг/сут до 34 недель)Антикоагулянты (НМГ - фраксипарин по 0,3 п/к ежедневно под контролем гемостаза) Преждевременные роды Роды в период с 22 до 37 недель (ВОЗ). Очень ранние 22 – 27 недель Ранние 28 – 33 недель Преждевременные роды 34 - 37 недель Факторы риска преждевременных родов Низкое социально-экономическое положение женщины Экстрагенитальные заболевания Наркомания, курение Профессиональные вредности Наследственность Перенесенные инфекции Преждевременные роды в анамнезе ИЦНПороки развития матки Многоводие, многоплодие Патогенез преждевременных родов Микротромбоз плаценты с последующей отслойкой Активация окситоциновых рецепторов в миометрии, инициирующих сокращение матки Повышение выброса цитокинов при инфекции родовых путей Инфицирование нижнего полюса плодного пузыря с разрывом плодных оболочек Клиническая картина Повышение тонуса матки Чувство давления и распирания в области влагалища Учащенное мочеиспускание Подтекание околоплодных вод – при разрыве плодных оболочек Диагностика преждевременных родов Жалобы и объективный осмотр Мазок на определение элементов околоплодных вод Амниотест УЗИ Профилактика преждевременных родов Своевременная диагностика и лечение инфекций гениталий Прегравидарная подготовка Выделение групп риска по проеждевременным родам Профилактика плацентарной недостаточности Лечение Токолитическая терапия (гинипрал – 2 мл в/в на 200,0 физ.раствора – 3 дня)Профилактика СДР плода (дексаметазон – 4 мг 2 раза в день в/м 3 дня)Симптоматическая терапия (спазмолитики – но-шпа 2,0 в/м;НПВС – индометацин в свечах) Лечение Антибактериальная терапия Противовирусная терапия Коррекция микробиоценоза влагалища

freedocs.xyz

ЛЕКЦИЯ. ДИАГНОСТИКА НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ — КиберПедия

Невынашивание беременности —самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 нед, считая с первого дня последней менструации. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 нед называют самопроизвольным аборгом (выкидышем), а в сроки 28—37 нед —преждевременными родами. Прерывание ее в сроки от 22 до 28 нед, согласно номенклатуре ВОЗ, относят к очень ранним преждевременным родам, и в большинстве развитых стран с этого срока гестации исчисляют перинатальную смертность. В нашей стране прерывание беременности при сроке 22-28 нед относят к преждевременным родам, если новорожденный прожил

7 дней после рождения. Если его гибель произошла ранее 7 дней после

рождения, то это считается поздним выкидышем. При этом гибель ребенка к перинатальной смертности не относят. Беременным в указанные сроки гестации оказывают помощь, как правило, не в гинекологическом отделении, а в родильном доме, где имеется возможность выхаживания глубоко недоношенного новорожденного. Если ребенок прожил 7 дней после рождения и умер, то эту смерть относят к перинатальной; при этом следует проводить патологоанатоми ческое исследование.

 

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ (ВЫКИДЫШ)

Самопроизвольный аборт относят к основным видам акушерской патологии.

Самопроизвольные выкидыши происходят в 15—20 % всех желанных беременностей.

Полагают, что в статистику не входит большое число очень

ранних и субклинически протекающих выкидышей.

Многие исследователи считают, что самопроизвольные выкидыши в

I триместре служат проявлением естественного отбора. Подтверждением

этого является тот факт, что при исследовании абортного материала находят от 60 до 80 % эмбрионов с хромосомными аномалиями.

Причины спорадического самопроизвольного аборта чрезвычайно разнообразны и не всегда четко обозначены. К ним относят такие социальные факторы, как вредные привычки, вредные производственные факторы, неустроенность

семейной жизни, тяжелый физический труд, стрессовые ситуации

и др., а также медицинские факторы: генетические поломки карио-

типа родителей, эндокринные нарушения, пороки развития матки, инфекционнные заболевания, предшествующие аборты и др.

Для самопроизвольного прерывания беременности характерно появление сокращений матки, приводящих к отслойке плодного яйца и изгнанию его из полости матки.

Ведение пациенток при самопроизвольном выкидыше определяется стадией прерывания беременности. В зависимости от клинического течения различают угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, несостоявшийся аборт, инфицированный аборт и привычный аборт.

 

Угрожающий аборт

1.Угрожающий аборт — повышение сократительной активности матки. В этой

стадии прерывания беременности плодное яйцо сохраняет связь со стенкой

матки.

Клинически угрожающий аборт проявляется ощущением тяжести или

несильными тянущими болями внизу живота и в области крестца. При

позднем аборте могут отмечаться схваткообразные боли. Кровяные выделения

отсутствуют. Шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тонус

матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности. v

Начавшийся аборт

При начавшемся аборте на фоне усилившихся сокращений матки происходит

частичная отслойка плодного яйца от ее стенки. При этом усиливаются

боли, нередко приобретающие схваткообразный характер, и появляются

кровяные выделения из влагалища. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Шейка матки сохранена, канат ее закрыт или слегка приоткрыт. При истмико-цервикальной недостаточности канал шейки матки может быть несколько расширен, болевые ощущения менее выражены или отсутствуют. Возможно подтекание околоплодных вод.

Для уточнения диагноза и контроля за течением беременности, кроме

результатов обще клинических исследований, целесообразно использовать

данные, полученные при измерении ректальной температуры (температура

выше 37 °С без перепадов — благоприятный признак), определение уровня

р-ХГ и ТБГ (трофобластический гликопротеин), УЗИ.

Л е ч е н и е . Лечение угрожающего выкидыша должно быть комплексным:

постельный режим, седативные средства, спазмолитики. Могут быть

использованы немедикаментозные и физиотерапевтические методы лечения:

иглоукалывание, электроаналгезия, противоболевая чрескожная стимуляция,

эндоназальная гальванизация и др. При позднем угрожающем выкидыше

(после 20 нед) используют В-миметики, индометацин.

При начавшемся аборте лечение в основном такое же, как и при

угрожающем. Назначают этамзилат (дицинон), аскорутин. При гормональной

дисфункции проводят соответствующую коррекцию. При гиперандро-

гении надпочечникового генеза используют кортикостсроиды под контролем

значений 17-КС в суточной моче. В случае недостаточности желтого тела в

I триместре назначают гестагены, у беременных с гипоэстрогенией возможно

применение эстрогенов. При подтекании околоплодных вод беременность

сохранять нецелесообразно.

 

cyberpedia.su

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

ЛЕКЦИЯ №6.

ТЕМА: НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

Невынашивание беременности является одной из важнейших проблем современного акушерства. Частота это патологии к общему числу родов составляет более 15%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Причины самопроизвольных выкидышей разнообразны, нередко имеется сочетаение этих причин приводящих к этому осложнению беременности.

КЛАССИФИКАЦИЯ (1975).

  1. Инфекционные заболевания матери

  2. осложнения связанные с беременностью

  3. травматические повреждения

  4. изосерологическая несовместимость крови матери и плода

  5. аномалии развития женской половой сферы

  6. нейроэндокринная патология

  7. разные неинфекционные заболевания матери

  8. хромосомные аномалии

1. Инфекционные заболевания матери. Занимают важное место среди структуры причин невынашивания беременности. Хронические латентно протеающие инфекции: хронический тонзиллит, хронический аппендицит, инфекция мочевыводящих путей. Механизм действия инфекции различен: многие токсины проникают через плацентарный барьер поэтому при общих инфекционных заболеваниях патоегнными факторами могуть стать бактерии и вирусы и их токсины. При острых лихорадочных забоелваниях гипертермия также может привести к прерыванию беременности. Это прерывание беременности может наступить в результате внутриутробного поаржения плода, плодной оболочки и вследитсвие преждевременных сокращений матки.

Например: грипп, малярия, сифилис, токсоплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз, краснуха. Их распознавание проводится на основании клиники и различных исследований: бактериоскопии, бактериологического,биологического, патоморфологического.

Инфекции непосредственно, поражающие половые органы: матку, яичники и т.д. после воспалительных процессов внутренних половых органов могут быть изменени положения матки и т.п. на местные воспалительные процессы приходится до 34% от причины невынашивания беременности.

2. Токсикозы первой и второй половины беременности. Преждевременное отхождение вод, многоводие, неправльиное положение плаценты, неправильное положение плода, многоплодие.

Многоводие является патологией беременности, как правило бывает инфекционным (инфекция плодных оболочек, плаценты) часто сочетается с уродством плода.

Преждевременное отхождение вод. Если ПОВ наблюдается в ранних сроках беременности от 15 до 20 недель они часто связано с так называемой шеечной недостаточностью (истмико-цервикальная недостаточность).

3. Травматические повреждения: травма как физическая так и психичевкая. Чаще травмы самой матки ( как основное плодовместилище). Основной причиной этих равм являются операции искусственного аборта. При аборте травмируется шейка матки, аборт может быть причиной возникновения истмико-цервикальной недостаточности: шейка укорачивается имеет воронкообразуню форму, и наружный и внутренний зев зияют - шейка фактически открыта. Истмико-цервикальная недостаточность может быть органического (структурного или травматического) генеза:

  • при гинекологических операциях

  • после осложненных родов ( разрыв шейки матки)

  • диатермокоагуляция

  • пороки развития матки ( 5-10%)

при открытой шейке матки плодный пузырь пролабирует и может инфицироваться и далее идет сочетание причин. Кроме травматизация шейки матки при абортах наблюдается и травматизация самой полости матки и даже после аборта без осложнения могут происходить дистрофические изменения в миометрии, а после травматичных абортов бывает заращение полости матки. Если заращение полное то женщина страдает от бесплодия.

Другие виды хирургической травмы: удаление доброкачественных опухолей, операции по поводу внематочной беременности ( иссечение трубного угла).

4. Изосерологическая несовместимость по резус фактору или по другим. Едко бывает одной причиной невынашивания, как правило сочетается с другими причинами.

5. От 4 до 11%. Аномалии матки трудно диагностируются и ставятся после прерывания беременности. Гистерография, гистеросальпингография.

  • Седловидная матка. Матка в процессе эмбриогенеза складывается из 2-х зачатков поэтому при аномалиях происходит как бы раздвоение.

  • Двойной половой аппарат: 2 влагалища, 2 шейки, 2 матки как правило недоразвиты. Если беременность наступает то заканчивается выкидышем. В анамнезе могут быть несколько беременностей сроки которых возрастают с каждой беременностью. Плодное вместилище при этом развивается.

  • Двойная матка.

6. Нейроэндокринная патология.

  • Сахарный диабет , если некомпенсирован в ранних сроках. Сахарный диабет сопровождается часто многоводием, большим плодом.

  • Гипо- и гипертиреоз

  • патология яичников: неустановившийся цикл, недоразвитая половая система, болезненные менструации, гормональная недостаточность в виде снижения прогестерона, гонадотропина, эстрогенов. При недостаточности функции яичников: слизистая недоразвита, в этой слизистой плохо развивается яйцеклетка, плацента недоразвивается, развивается функциональная шеечная недостаточность.

  • Нарушение функции коры надпочечников: явления гиперандрогении.

7. Эстрагенитальная патология несвязанная с воспалительными процессами: ИБС, анемия, различные интоксикации ( бензолом, никотином).

8. Хромосомные аномалии. У родителей старшего возраста, при применении противозачаточных средств беременность случайная. Применение противодиабетических препаратов. Лучевые воздействия и т.д. заболевания во время беременности: краснуха, грипп, гепатит.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ НЕВЫНАШИВАНИЕМ.

  1. Обследование должно быть по возможности вне беременности, надо исключить все виды патолоии, и вылечить несколько возможных причины. Сначал надо исключать инфекционные причины так как лечить во время беременности инфекции невозможно и нельзя. Во-вторых исключить генетическую патологию.

  2. Функциональная диагностика для исключения нейроэндокринной патологии.

  3. Гистеросальпингография для исключения пороков развития матки.

  4. Для исключения изменения функции надпочечников - анализ мочи на кортикостероиды, гормональные тесты.

ПОДГОТОВКА К НАСТУПЛЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.

  1. Лечение всех инфекций женщины и ее супруга.

  2. Гормонотерапия. При гиперандрогении надпочечников лечат преднизолоном ( 1 таблетка 4 раза в день в течение 10 дней, уменьшают до 1-2 таблеток в день до первой половины беременности.

  3. При угрозе прерывания беременности возможности ограничены:

  • обязательная госпитализация

  • нормализация нервно-психического состояния: беседы, психотропные средства.

  • Устранение причины невынашивания

  • симптоматическая терапия.

При беременности можно назначать пенициллин, ампициллин в ранних сроках беременности. При гормональных нарушениях назначают прогестерон, витамин Е, эстрогены, хорионический гонадотропин, сигетин с глюкозой, спазмолитики: метацин, но-шпа, магнезию внутримышечно, в поздние сроки - токолитки - адреномиметики.

При шеечной недостаточности на шейку матки накладывают круговой шов после 12 недель лавсаном до 36 недель. Если в шейке образуется свищ роды могут пройти через него.

КЛАССИФИКАЦИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ ВЫКИДЫШЕЙ.

Выкидыш - прерывание беременности до 28 недель, после 28 недель - преждевременные роды, до 1кг - плод, более 1 кг - ребенок.

От 5 до 14-16 недель - ранний выкидыш, от 16 до 27 недель - поздний выкидыш.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО РАЗВИТИЮ.

  1. Угрожающий выкидыш. Есть угроза. Характерны невыраженные , тянущие боли внизу живота, тонус может быть повышен, иногда кровянистые выделения. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки - структурных имзенеия нет то есть шейка сохранна, наружный зев закрыт. Лечение см. Выше.

  2. Начавшийся выкидиш - отслойка плодного яйца, кровянистые выделения, постоянные боли внизу живота, которые могут принимать схваткообразный характер, повышенный тонус матки, наличие умеренных кровянистых выделений. При осмотре в зеркалах структурных изменений шейки практически нет: шейка сохранная. Наружный зев закрыт, всегда незначительные кровянистые выделения. Можно сохранить беременность. Лечение см выше + гормоны при гормональной недостаточности.

  3. Аборт в ходу. Практические уже отслоилось все плодное яйцо - сильные частые схватки внизу живота, шейка открывается, частые сильные схваткообразные боли, обильные кровянистые выделения, кровотечение обильное. Состояние тяжелое, может быть постгеморрагический шок, анемия. При внутреннем исследовании - шейка укорочена, канал раскрыт - пропускает 1-2 пальца, матка соответствует сроку беременности, обильные кровянстые выделения. Беременность сохранить нельзя. Остановить кровотечение, восполнить кровопотерю. Остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания полости матки. Противопоказанием является - инфекция ( уаделяется плодное яйцо абортцангом).

  4. Неполный аборт - уменьшение болей внизу живота, кровотечение продолжается. Состояние может быть тяжелым. Сохранить беременность нельзя. Шейка укорочена, проходят 2 пальца, размеры меньше срока беременности. Тактика такая же как при пункте 3.

  5. Полный аборт: жалоб нет - нет боей, кровянистых выделений нет. Аборт по анамнезу. Кровотечения не должно быть, если есть то это неполный аборт. Встречается редко, матка плотная, шейка укорочена, канал проходим, что говорит о том что выкидыш произошел. Помощи практически не надо. Так часто происходит аборт при истмико-цервикальной недостаточности. Гормональное обследование не раньше чем через полгода.

  6. Несостоявшийся выкидыш ( замершая беременность). Отслойка произошла, но плодное яйцо осталось в матке. Плод погиабет, матка перестает расти.

Тактика:

  • раньше ждали самостоятельного выкидыша вплоть до развития родовой доминанты, плод при этом мумифицировался. Это чревато кровотечением в послеродовом периоде. Замершая беременность часто приводит к патологии свертывания крови ( ДВС-синдром).

  • Одномоментное выскабливание, стимуляция окситоцином. Часто бывает афибриногенемия - кровотечение которое очень трудно остановить.

studfiles.net